天天即时看！医者手记｜好的医生，既在指南之内，更在指南之外

• 2023-03-30 19:14:02 来源：云南信息报

一个好的医生，应当是既在指南之内，更在指南之外的，也应当越是清楚医学是目的，而非手段的。

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【资料图】

首先，什么是指南？指南是在对已有干预措施系统评价后的结果进一步利弊评估之后得到的最优推荐意见。很简单地来讲，医学指南就是医生们的工具书，病人在病情的某一阶段需要采用何种治疗方法以及服用何种药物，指南里都会有详细的说明。一部指南从调研到发布，动辄需要几年的时间，和百万乃至千万以上的花费。可以说，权威的指南是经医疗行业中无数精英不断锤炼而生的，它建立在大量的研究与数据之上，是前人的成果总结，也是现代临床医学与循证医学优越性的具体表现。从某种意义上来讲，指南就是临床实践的灯塔，接引着一位又一位基层医生的成长。然而，医生也正是在不断成长之中，或许有一天，在对某一病例的诊疗中发现，他的病情已经处于指南的边界。接下来要何去何从？指南虽然是权威所得，但它并不是一部最终的答案之书。且不说医学在不断地发展之中，指南每隔一段时日就需要更新。单是说医生的成长，也必然是要从“这类患者”不断微观到“这个患者”的，而指南当然是无法具体到每一个作为个体的病例的。

此时，如何治疗“这个患者”，虽然指南已经为你提供了诸多指导，但关键之处，还是要看医生自己的判断以及决心。比如当眼前的患者需要进行手术，但指南建议你保守治疗时，手术做还是不做？遵从指南看似是一个完美的选择，你既得到了权威的背书与支持，也保证了自己的安全。因为，当你脱离指南治疗患者时，不慎出了不可抗的差池，病人是有绝对权利以医疗过错来起诉你的。可是某天午夜梦回，当你想到那位患者的音容，清楚如果当时采取手术或许可以完全根治他的疾病或保证其生活质量，并且今后遇到类似的患者时将更加得心应手。那些遗憾与愧疚，只在你一人心里。

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我们科室经常做的一类手术是对胰头癌的根治，而现在通行的大部分指南都说明当肿瘤已经发展到包裹了肠系膜上动脉时，就不能再进行切除手术。可作为医者，经常面对的实际情况是——患者还比较年轻，且其他地方的肿瘤也已经被清除干净，这时因为肿瘤的侵犯而放弃手术，患者将一直承受着肿瘤无法完全清除的负担。但是如果不按照指南建议来做切除并重建，术后肠管可能因为血栓而发生缺血性坏死，将威胁患者生命。这种情况一旦发生，就算患者被挽救回来，医生也将因为未按照指南建议而承担非常严重的追究与惩罚。可是，如果仅因为指南的束缚，就一直无所作为，眼前的患者不但要承受一生之苦，此类的患者也再无完全根治的可能。因此，我们团队在面对此类情况时，通常是在谨慎评估后，将与肿瘤相关的这段血管进行剥离或切除，再代之以人工血管，实现对胰头癌的根治。

虽然这一手术目前在科室已趋向成熟，但当时第一次脱离指南进行手术时，我们仍是如履薄冰的。但好在，彼时所有的勇敢与决心，为我们突破了自身的边界。而且从长时间的观察与反馈来看，大多数患者是因此而终生受益的。

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康德在《实践理性批判》中提出，人是目的而非手段，这一哲思在医学领域也同样适用。

医学是目的，而不是手段，尽信书不如无书，指南只是医生的工具与之一，它本身不是目的。让患者得到更好、更贴合他身体状况的治疗，才是医学的最终目的。但上文所述，并非是意在鼓励医生完全离开指南，仅凭个人经验与对患者观察采取治疗方案。我们所希望的，是当有一天成长为更有资历的医生后，在面对指南的边界时，仍能有勇气与信心，多向前迈一步。

医学的进步，本身就是一个不断学习又不断改写的历史。指南是向导而非枷锁，漫漫医途，医生总是要下定决心，推倒横亘在眼前的一面又一面墙的，这一过程虽有风险，有时也要承担代价。但墙后是广阔天地，是医学边界的拓宽，是更多患者的福祉，是为医者所能看到的不同风景。一念开明，反身而诚。

来源：云南省第三人民医院肝胆胰外科 江行 文/图

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